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台大報告證實 誤植愛滋器官 術後48小時才知道
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更新日期:2011/08/30 05:30 張翠芬/台北報導
中國時報【張翠芬/台北報導】
台大醫院發生誤植愛滋器官造成五人受害的重大疏失,台大檢討報告昨天出爐,證實是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時,把negative(沒有)、reactive(有)混淆了,才造成台灣器官移植史的大災難;而且操刀醫師直到手術後兩天,即四十八小時後,才從愛滋陽性的檢驗報告發現大事不妙!
台大醫院昨天完成厚達十幾頁的報告,今天將在期限內送達衛生署。院長陳明豐昨天首度出面,說明檢驗師與協調師口頭溝通出了問題。據了解,該名協調師目前已暫時休假停職,院方將配合司法單位介入調查,釐清相關責任。
檢討報告中指出,檢驗報告是透過電腦及電話兩個管道通知,為了爭取時效,檢驗師通常會先以電話回報移植團隊的協調師。
檢驗師依次敘述,該捐贈者B肝帶原negative(沒有)、C肝帶原negative(沒有)、B肝病毒抗體positive(有),HIV愛滋感染檢驗結果reactive(有)。
由於檢驗師在敘述時口氣平順,加上negative、reactive英文讀音類似,協調師一時意會不過來,認為捐贈者各項檢驗結果都正常,因此登錄為陰性,並通知移植團隊可動刀。
直到手術後兩天,即廿六日傍晚,協調師在整理器捐者病歷時,才在厚厚的病歷上看到捐贈者是愛滋陽性的檢驗報告,發現大事不妙。
陳明豐說,他是在廿六日晚上由副院長張上淳告知,當下十分震驚,連問好幾次「怎麼會發生這種事?」
事後發,台大已立即改進作業程序,要求除了檢驗報告除了電話告知,也須看捐贈者檢驗報告及病歷,雙重確認後才能執行。
陳明豐感慨地說,單純的疏忽,卻造成這麼大的錯誤,對台大醫院是極沉重的打擊。這起不幸的大錯,他「很遺憾、也很難過」,將依公務人員相關程序懲處,該負的刑事責任和相關賠償也絕不卸責。
陳明豐強調,台大一定會對移植病患給予最好的照護與治療,移植團隊和照護的醫護同仁將給予最高規格的保障。如果台大移植團隊因為這件事遭停權,他希望同仁別喪氣,沒辦法移植,也可以從動物實驗做起,不是碰到事情就「軟下去、倒下去」。
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突然覺得,這種誤植愛滋器官的恐怖,跟核能事故一樣慘 ... 說不定更恐怖
差別是被害的人數不一樣 ...
果然,某些行業要特別小心謹慎 ... 不然很容易鬧出人命 ...
PS. 雖然迪西目前工作的地方已經改的很安全了,要是不注意還是會有危險
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