引用:
作者: getter
柯P 選市長前也是有誤植愛滋器官案件，除了
1.制度不完備。
2.人員教育訓練度。
3.有沒有過勞。
人在疲勞狀態下的腦意識，跟喝酒爛醉的狀態插不了多少。
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我們不改"便宜行事文化",制度再完備也沒用
器官移殖雖然說分秒必爭,可是人命關天,成大跟台大二人在電話口頭確認了就算
沒有各自增加一人來雙重確認,連公文都沒看到就進入流程
來不及公文也沒關係,要口頭確認愛滋初步檢驗反應呈陰性或陽性,至少中文講一次,英文再講一次(英文比較不易聽錯positive/negatvie),受話者重複一次
出了事就互相指責對方聽錯說錯,連錄音都沒有...
如果SOP是這樣,柯P也太混了,他是器官移植小組召集人
如果柯P制訂的SOP很嚴謹,下面的人不跟著走,同樣,監督的人也難辭其咎
兩年前復興空難引擎失效墜機,大家還誤以為機長是英雄
完整調查報告出來,上個月國家地理頻道還有一集專題報導還原真相
證實是復興機長沒有按照SOP,自行憑經驗關閉他認為是失效的引擎,結果關錯沒壞的引擎導致飛機墜毀
駕駛艙內錄音,副機長明明提醒他先確認.....機長是老鳥甩都不甩,副機長當然也沒辦法
程序如果是引擎故障,機長先確認是左右哪個,然後再由副機長檢查再確認一次,之後才關有問題的引擎
如果當時機長肯照SOP走,哪些人包括他自己就不用枉死
國家地理頻道的專家甚至認為,復興用的飛機很先進,一個引擎壞掉,單引擎都可以輕鬆從台北飛到澎湖,結論是~機長什麼都不用做,任由自動駕駛航行,也能到達目的地
怎麼機長完全不清楚飛機的性能,自作主張第一時間就關掉自動駕駛系統,也不查清楚哪個引擎壞掉,誤把正常的引擎關掉
我們在職場打滾多年,社會文化就是這樣,公司有制度,老鳥就是不要遵守,菜鳥或不夠資深的能如何?跟老鳥吵架?向老闆告狀嗎?