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2011-08-31, 09:10 PM
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#1 |
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管理員
 
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新聞轉貼 - 台大報告證實 誤植愛滋器官 術後48小時才知道
http://tw.news.yahoo.com/article/url...0/4/2xs8j.html
台大報告證實 誤植愛滋器官 術後48小時才知道  更新日期:2011/08/30 05:30 張翠芬／台北報導 中國時報【張翠芬／台北報導】 台大醫院發生誤植愛滋器官造成五人受害的重大疏失，台大檢討報告昨天出爐，證實是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時，把negative（沒有）、reactive（有）混淆了，才造成台灣器官移植史的大災難；而且操刀醫師直到手術後兩天，即四十八小時後，才從愛滋陽性的檢驗報告發現大事不妙！ 台大醫院昨天完成厚達十幾頁的報告，今天將在期限內送達衛生署。院長陳明豐昨天首度出面，說明檢驗師與協調師口頭溝通出了問題。據了解，該名協調師目前已暫時休假停職，院方將配合司法單位介入調查，釐清相關責任。 檢討報告中指出，檢驗報告是透過電腦及電話兩個管道通知，為了爭取時效，檢驗師通常會先以電話回報移植團隊的協調師。 檢驗師依次敘述，該捐贈者Ｂ肝帶原negative（沒有）、Ｃ肝帶原negative（沒有）、Ｂ肝病毒抗體positive（有），ＨＩＶ愛滋感染檢驗結果reactive（有）。 由於檢驗師在敘述時口氣平順，加上negative、reactive英文讀音類似，協調師一時意會不過來，認為捐贈者各項檢驗結果都正常，因此登錄為陰性，並通知移植團隊可動刀。 直到手術後兩天，即廿六日傍晚，協調師在整理器捐者病歷時，才在厚厚的病歷上看到捐贈者是愛滋陽性的檢驗報告，發現大事不妙。 陳明豐說，他是在廿六日晚上由副院長張上淳告知，當下十分震驚，連問好幾次「怎麼會發生這種事？」 事後發，台大已立即改進作業程序，要求除了檢驗報告除了電話告知，也須看捐贈者檢驗報告及病歷，雙重確認後才能執行。 陳明豐感慨地說，單純的疏忽，卻造成這麼大的錯誤，對台大醫院是極沉重的打擊。這起不幸的大錯，他「很遺憾、也很難過」，將依公務人員相關程序懲處，該負的刑事責任和相關賠償也絕不卸責。 陳明豐強調，台大一定會對移植病患給予最好的照護與治療，移植團隊和照護的醫護同仁將給予最高規格的保障。如果台大移植團隊因為這件事遭停權，他希望同仁別喪氣，沒辦法移植，也可以從動物實驗做起，不是碰到事情就「軟下去、倒下去」。 ------------------------------------------------------------------------ 突然覺得，這種誤植愛滋器官的恐怖，跟核能事故一樣慘 ... 說不定更恐怖 差別是被害的人數不一樣 ... 果然，某些行業要特別小心謹慎 ... 不然很容易鬧出人命 ... PS. 雖然迪西目前工作的地方已經改的很安全了，要是不注意還是會有危險  |
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2011-09-01, 06:35 AM
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#7 (permalink) | |
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管理版主
 
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引用:
他們的國文程度更爛 只好用英文溝通啦!! 由於檢驗師在敘述時口氣平順，加上negative、reactive英文讀音類似，協調師一時意會不過來，認為捐贈者各項檢驗結果都正常，因此登錄為陰性，並通知移植團隊可動刀。 說這種騙人的話...只能說台灣讀者太好騙了啦!! negative、reactive這兩個音會很接近嗎?? 當協調師聽錯...通知移植團隊時 檢驗師也該知道是錯誤的通知啦!!! 如果這個錯誤可被接受 那奉勸大家以後別到台大醫院去了啦 錯誤絕對不會只有這一次 只是這次的錯誤太可怕了!! 每次都用同樣的倆個字來表達 誰知道已錯過N百次以上了啦!! 搞不好聽錯將可移植的器官當成不可移植的器官 只有這次才聽錯嗎???? |
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2011-09-04, 12:32 PM
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#11 (permalink) | |
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註冊會員
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引用:
現在的情況是協調師和台大的檢驗師雙方各說各話,一個說沒聽錯,一個說對方聽錯,可惜沒有錄音 這個案件如果家屬提刑事告訴,上到法院法官只能判二人各分擔一半刑事和民事責任,至於台大行政管理失當,微不足道 幾年前有間中型醫院發生護士打錯疫苗害死嬰兒一案,幾乎從院長到主任等醫師全身而退都被判無罪,只有到職該醫院不到一年的小護士全扛責任,除了被吊消護士資格,還要坐牢去,小護士就是太粗心大意,發現疫苗包裝跟之前不同,只是隨問一下同事,同事也不以為然說可能改了包裝,就這樣出了大錯,如果他去再確認一下就不會誤害了一條小生命以及自己一生的前途,當然哪個把别的藥物亂放的人也是很可惡 |
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2011-09-04, 03:44 PM
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#12 (permalink) |
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長老會員
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個人不明白為何醫學專業人士，會用錯他們經常在用且熟悉到不得了的醫學名詞？任何的檢驗報告結果中的表達方式，尤其是 HIV 的感染中，判定的字眼只有 positive（有/+）或 negative（沒有/-）兩種表達方式而已。
英文中對 HIV 的測驗反應結果，只有 positive 與 negative 兩字。例子不妨參看以下連結，就可一目了然。 http://www.google.ca/webhp?hl=en#scl...w=1382&bih=676 |
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2011-09-05, 11:25 AM
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#13 (permalink) | |
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長老會員
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引用:
是社會上必修科目 都是小老百姓來扛 |
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__________________ 幸福背後要付出的代價是非常非常大的 但人們往往只看到幸福的假象 卻沒想著該付出的努力代價 本是浮雲隨風飄 落下凡塵惹塵埃 我究竟還要走多遠的路才能獲得別人的認同 |
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